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こちらをご参照ください。

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メイ
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※パソコンアドレス、携帯電話メールアドレスどちらでも構いません

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記入例: 03-6419-2500
郵便番号(半角)(必須)

記入例: 150-0012
都道府県(必須)
※公開されます
住所1(市区町村・番地)(必須)

記入例: 渋谷区広尾1-1-39
住所2(アパート、マンション名)

記入例: 恵比寿プライムスクェア14F
日中の連絡先(半角)(必須)

記入例: 090-3333-3333
同居の家族構成

記入例: 夫、息子
血液型
現在のサイズ(必須)
※但し、体脂肪率は任意
※公開されます
身長 cm
記入例:160.0
体重 kg
記入例:100.0
体脂肪率 %
記入例:50.0
バスト cm
記入例:100.0
ウエスト cm
記入例:100.0
ヒップ cm
記入例:100.0
太モモ cm
記入例:100.0
ふくらはぎ cm
記入例:100.0
体重遍歴(必須)
最高体重 kg
記入例:100.0
--- 何歳の時?
最低体重 kg
記入例:50.0
--- 何歳の時?
ダイエット経験の有無(必須)
ダイエットを成功したことはあるか
kg
記入例:100.0
--- 何歳の時? 歳頃
今までいちばん長く安定した
体重(必須)
kg
記入例:100.0
--- 何歳の時? 歳頃
目標体重(必須)
※公開されます
kg
記入例:100.0
現在の健康状態(アレルギー)(必須)
アレルギーの有無
  •  
ある人は具体的に記述
(例:アトピー、花粉症等)(50文字以内)
現在の健康状態(体調)(必須)
当てはまるものにすべてチェック
ある人は具体的に記述
(50文字以内)
あなたが太った原因について
(200文字以内)(必須)
--- 何歳の時? 歳頃
好きな食べものについて
(200文字以内)(必須)
ストレス発散方法
(200文字以内)(必須)
現在の健康状態(喫煙の有無)(必須)
現在の肌悩みについて(必須)
当てはまるものにすべてチェック
ある人は具体的に記述
(50文字以内)
1日の活動内容について
(150文字以内)
例:6時半・起床⇒7時・朝食⇒8時・出勤⇒12時・昼食
ダイエットを始める動機、コンテストへの意気込み
(200文字以内)(必須)
ダイエットに成功したら叶えたい夢、目標
(200文字以内)(必須)
※公開されます
ブログ・ツイッター・インスタグラム等のSNSは利用していますか?
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  • [全身]
    全身
  • [上半身]
    上半身

※下の「送信」ボタンクリック後の画面で投稿した写真の確認ができます。
※ファイルサイズは1画像あたり3MB程度を推奨しております。
※画像の縦横サイズは200×200px以上でご投稿ください。
※掲載可能な画像の種類は、gif・jpg・png画像のいずれかです。
※投稿していただきた画像は、本コンテスト終了後に、責任を持って削除いたします。

参加資格同意書(必須) 参加規約を確認し、同意いただける場合は、□にチェックを入れてください。

健康である。(妊娠中・授乳中・産後6ヶ月以内の方、通院中の方、治療中の方はご遠慮ください)
同意します
期間中、主催社から提供される商品を適切に使用し、その成果を虚偽なく正確に指定のサイトや文書で報告できる。
同意します
主催社が企画するPR活動のすべて(取材、撮影、媒体露出など)において協力できる。
同意します
個人情報(年齢・体重・スリーサイズなど)を開示できる。
同意します
ドクターシーラボ美禅食で、1食置き換えをすることができる。
同意します

・この画面の情報は通信時にSSLにより暗号化されます。
・携帯電話からエントリーされる際のパケット代金につきましてはお客様負担となります。
・応募者数殺到の場合は、早めにご応募を締切させていただく場合がございます。
・当社判断のもと、エントリー登録を削除させていただく場合がございます。